17 июля 2017, 11:25 Молдавская действительность 2243

Что нас ждёт после реформы в здравоохранении?

Марина Продиус

Министерство здравоохранения представило стратегию, которая предусматривает сокращение больниц по республике с 60 до 19 в течение семи лет.

Её цель – рационально использовать труд квалифицированных специалистов и снизить управленческие расходы, тем самым повысив качество медицинских услуг. Но есть и скептики, которые недоверчиво отнеслись к реформе, считая, что Молдова сегодня не готова к изменениям.

Зачем Молдове реформа в системе здравоохранения?

Новая реформа больниц предусматривает создание больниц четырех типов – центральных, региональных с филиалами на местах, специализированных и университетской больницы. На протяжении семи лет будут созданы 19 новых больниц на базе районных, муниципальных, республиканских и ведомственных. Одним из основных условий, которое учитывалось при определении территории размещения региональных медучреждений, был так называемый «золотой час». То есть время доставки больного в больницу в радиусе 70 км не должно превышать час. Центральные учреждения будут обслуживать от 500 тыс. до 1 млн. пациентов в год. Региональные больницы смогут принимать от 100 тыс. до 3 тыс. населения.

Согласно представленной концепции, в последние годы Молдова столкнулась с отрицательным ростом населения из-за снижения рождаемости, увеличения смертности и крупномасштабной миграции рабочей силы. Фактически половина экономически активного населения работает за границей. Также в документе отмечается, ссылаясь на данные Национально бюро статистики, что средняя продолжительность жизни в Молдове в 2014 г. составила 71,5 лет. При этом женщины живут на восемь лет дольше мужчин (67,6 лея - мужчины, 75,5 лет - женщины). Для сравнения: в странах ЕС люди живут почти 81 год. В структуре общей смертности населения Молдовы лидируют ишемическая болезнь сердца и рак.  

Также специалисты минздрава назвали неудовлетворительными условиях больниц как для пациентов, так и сотрудников. В последние годы было сокращено количество коек-мест до 13 849 в 2015 г, из которых 4343 – республиканские. Большинство из них находится в плачевном состоянии, к тому же наблюдается низкий уровень занятости коек в крупных районных больницах. Из-за отсутствия инвестиций и других ограничений немногие больницы могут обеспечить комплексный уход, к примеру, при лечении рака. Поскольку больницы предоставляют широкий спектр услуг, ресурсы используются нерационально. Расходы на содержание медучреждений огромные, в итоге недостаточно средств для предоставления медуслуг, приобретения медикаментов и расходных материалов, ремонта технологического оборудования и т.д.

Планируется, что в августе законопроект будет представлен в парламент для утверждения, и уже осенью начнется его реализация. Реформу отрасли, согласно плану, завершат к 2024 г.

Перестройка системы здравоохранения

В настоящее время высококвалифицированные врачи и современное оборудование, предназначенное для лечения серьёзных заболеваний, есть только в Кишиневе и частично в Бельцах. В остальных больницах качество медицинских услуг далеко от совершенства. Человек, который живет в Окнице или Вулканештах, не имеет доступа к высокотехнологичным медуслугам, если только он сам не поедет в Кишинев или Бельцы.

- Минздрав предлагает распределить услуги высокотехнологичной медицинской помощи по всей территории, - говорит замминистра здравоохранения Олег Кречун. - Проект предусматривает создание 11 региональных больниц с филиалами на местах - восемь на севере, в центре и на юге (Единцы, Сороки, Хынчешты, Каушаны, Камрат, Кагул и т.д.) и три - в муниципии Кишинев. Это означает, что человеку из Вулканешт придется ехать не в Кишинев, а в Кагул, из Окницы - в Единцы, из Рышкан - в Бельцы. В каждой зоне будет несколько больниц, срочные больные будут поступать в региональные больницы, а хронические больные будут лечиться в местных больницах, где также будет хорошая инфраструктура. Кроме того, мы не будем подстраиваться под административно-территориальную реформу.

В нынешней ситуации все 60 больниц пытаются закупить высокотехнологическое оборудование. Но они не могут себе этого позволить, т.к. нет ресурсов, а государство не может обеспечить всем необходимым все больницы, которые находятся друг от друга на расстоянии 30-40 км. Нигде в мире этого нет. Мы не можем в каждом районе иметь компьютерный томограф, который стоит 1 млн. евро. Но вопрос даже не столько в том, сколько он стоит, сколько в том, как его содержать, т.к. на его содержание может уходить 100 тыс. евро в год. Чтобы его рентабельно использовать, нужны большие объемы обследования, за которые платит НКМС.

В одной больнице должны быть сконцентрированы человеческие ресурсы и высокотехнологическое оборудование. Мы говорим о деятельности врачей хирургического профиля, которые будут развиваться и поддерживать свои профессиональные качества. Ведь никто не хочет попасть к специалисту, который делает по одной-две операции в неделю. Конечно, любой пациент хочет, чтобы медицинские услуги были доступны, как можно, ближе к дому. Но министерство нацелено на то, чтобы население получало качественные медицинские услуги, - говорит г-н Кречун.

Стране нужны врачи

- Молодой специалист после окончания резидентуры хочет оперировать и развиваться как хирург, - продолжает собеседник. - Попробуйте меня убедить приехать работать туда, где я буду оперировать один палец в неделю. Что мне там делать? Деградировать? Конечно, никакая молодежь не поедет. Ребята, приезжая туда, не видят перспектив. В итоге они увольняются либо уезжают за границу, или же ищут другие возможности. Другой вопрос, если кадры будут распределены среди 11 больниц.

Я уверен, что молодые специалисты захотят работать в региональных больницах, где будут современное оборудование, объем работы, где они смогут развиваться. Также мы будем говорить с каждым врачом и учитывать их пожелания: работать в маленькой больнице, где будут практиковать дневную хирургию, или же в региональной. Но нужно понимать, что размер заработной платы зависит от финансово-экономического состояния больниц. Мы хотим создать функциональную сеть, чтобы больницы улучшили своё экономическое состояние, а менеджеры могли и дальше поднимать зарплаты врачам. Когда хирургия будет сконцентрирована только в 11 больницах, это даст возможность пополнить кадры в этих медучреждениях, - уверен чиновник.

Под управлением минздрава

- Ни одна из существующих больниц не будет закрыта, даже самая маленькая в Карпиненах, в Хынчештском районе, - заверил замминистра. - Её можно сделать больницей для лечения хронических болезней. Все, что было инвестировано в ремонт и оборудование, всё сохранится. Но есть и другой аспект этой реформы. Все больницы должны перейти в ведение министерства здравоохранения. Исключение составят те организации, которые оказывают первую медпомощь.

Таким образом, система здравоохранения будет ориентирована на потребности населения, создаст благоприятные условия для развития госпитальной помощи и улучшит качество медицинских услуг. Руководители медучреждений будут отбираться по конкурсу, организованному минздравом.

Сегодня только 15 больниц подчиняются министерству, остальные находятся в подчинении других органов центрального и местного публичного управления. В настоящее время у молдавских больниц насчитывается более 40 «хозяев». В таких условиях невозможно провести реформу, т.к. каждый смотрит на неё сквозь свою призму. Все больницы должны принадлежать отраслевому ведомству. Высказывается мнение о том, что районный совет больше не даст денег, потому что минздрав претендует на статус хозяина. Можно привести в пример Гагаузию. После того, как была сформирована единая служба «скорой помощи» с одним директором, Башкан со своей командой сумела договориться с российскими партнерами и привезти пять машин «скорой помощи», - отметил Олег Кречун.

Будут строить больницы

По словам замминистра, согласно концепции министерства, предусмотрено построить два здания с «нуля». Так, в Кишиневе предполагается начать строительство нового здания центральной многопрофильной больницы с современным оборудованием. Вторая будет построена в Бельцах, где нынешнее здание муниципальной больницы не может быть реабилитировано. Для региональных больниц предусмотрено строительство хирургических корпусов, например в Кагуле - на 100 коек.

- В Молдове находится международный эксперт, который в течение полугода предоставит детальные расчеты по каждой больнице - сколько денег понадобится на строительство, ремонт, медоборудование, чтобы мы четко понимали, сколько денег необходимо для каждой зоны. У нас есть поддержка международных партнеров, которые готовы помочь, но только когда мы представим четкий план реформы. Если эта концепция будет апробирована, мы сможем обратиться к нашим партнерам за финансовой помощью. Часть денег будет выделена из госбюджета, часть - из страховой компании, местного бюджета и самой больницы. Но основная часть - от наших партнеров.

В 1990-е годы, когда в Молдове проживало 4,5 млн. человек, было более 100 больниц. Когда решили их закрыть, это вызвало резонанс. Сегодня об этом забыли, но и численность населения сократилась до 2,9 млн. человек. Нужно исходить из числа людей, проживающих в стране. Больницы оказывают медуслуги, которые покупает страховая компания. Но для того чтобы их продавать, нужно иметь кому, – говорит Кречун.  

Машины «скорой помощи»

Также концепция минздрава предполагает и обеспечение служебными машинами. Пока «скорая помощь» не будет обеспечена транспортом, ни один роддом и отделение хирургии в маленькой больнице не закроются. В прошлом году осенью было утверждено постановление правительства по развитию «скорой помощи», которое предусматривает покупку около 550 автомобилей. Сегодня в республике работают около 250 машин, многие из которых устарели.

Помимо обновления подвижного состава, нужно и увеличить его количество. План предусматривает покупку 100 машин в год в течение пяти лет. Ожидается, что первые будут приобретены уже осенью. Часть денег будет выделена страховой компанией, часть - из госбюджета, из проектов и международных партнеров. Новые машины будут отвечать евростандартам.

Международный опыт в пример

Разделяет позицию минздрава и доцент Школы менеджмента общественного здоровья Родика Грама. По её словам, эксперты Всемирного банка обратили внимание на слишком большое число койко-мест в Молдове. В развитых странах давно перешли на другой уровень лечения. Там никто не лежит в больнице по 7-10 дней, а после родов - более трех дней. Молдове нужно менять старые подходы и внедрять новые методы. Но для этого нужны инвестиции и перемены в зданиях, построенных 50-100 лет назад. Медучреждения не соответствуют стандартам, нормам. Больничные палаты на 5-7 человек - это неправильно. В мире давно каждому пациенту предоставляют отдельную палату, чтобы соблюдать конфиденциальность.

- Более 50% денег из фонда медстрахования уходит на содержание зданий, которые неэкономные, нерациональные. У больниц нет финансовых возможностей для развития, покупки нового оборудования. А врачи, которые принимают роды по два-три раза в месяц, теряют свою квалификацию. Сэкономленные деньги лучше потратить на покупку машины «скорой помощи», которая доставит роженицу в больницу, где ей окажут высококвалифицированную помощь. 

Зачем содержать родильный дом только из-за того, что мы привыкли. В стране должны быть несколько хорошо развитых центров с современными стандартами. И к ним нужно обеспечить доступ всего населения. Медицина в стране во многих областях осталась на уровне 1970-х годов. Мы не развиваемся из-за того, что у нас старая структура. Больницы в районах не будут закрыты, но их профиль поменяют.

Кроме того, нужно учесть то, что продолжительность жизни увеличивается, а вместе с ней растет доля пожилых людей, которые нуждаются в специальной помощи. Нужны паллиативные отделения, отделения гериатрии, где занимаются изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста. Пожилых людей можно принимать в больницах на местах, где они могут проводить процедуры, получать уколы, т.е. им будет оказана социально-медицинская помощь. Это - международная практика. А ургентную медицину, особенно хирургию, нужно сконцентрировать в крупных больницах.

Вы знаете, в каком состоянии находятся районные больницы? Наши врачи уезжают из страны, потому что не хотят там работать. Даже зарплатой их не удержать. Молодые специалисты знакомы с новыми методами лечения, поэтому не хотят работать со старым оборудованием. Сегодня на периферии работают врачи, которым уже за 50 лет. Молодых специалистов нет. Но придет день, когда мы увидим, что там некому работать. Да, реформа не всегда для всех выгодна. Но нужно смотреть глобально, - полагает эксперт в области здравоохранения.

Против закрытия больниц

- Международные эксперты приезжают в Молдову и дают советы министрам, уверяя, что реформа поможет повысить качество медицинских услуг, улучшит доступ к ним, не учитывая при этом нашу реальность, в том числе качество молдавских дорог, - говорит эксперт, попросивший не называть его имени. - Кроме того, нам нужно повышать уровень подготовки кадров, и самая главная проблема - это остановить массовый отток качественных специалистов. Одни уходят в частный фармацевтический сектор, другие уезжают в Россию, Румынию, где заработная плата для начинающего специалиста составляет 0 и 400 евро, плюс плотная социальная подушка - бесплатное жилье и меры соцзащиты.

В реформе нет упоминания про человеческий ресурс. Что произойдет с докторами, если местные больницы реорганизуют? Нам не нужно повышать уровень безработицы. Что произойдёт с медперсоналом? Какой аргумент они приводят? Гинекология, хирургия будут переведены в центральные больницы, а на местах останется отделение для хронических больных, так называемые хосписы. Насколько это целесообразно? Нет грамотной оценки того, что они будут оставлять и что закрывать. Кроме того, реформа не обсуждалась с персоналом.

Сегодня во многих районных больницах огромные площади пустуют, в этой ситуации нужен хороший менеджмент. Реформа в системе здравоохранения – это продолжение реформы в системе образования, и она связана с административной реформой. Центральные больницы точь-в-точь согласуются с проектом, который сейчас обсуждается в правительстве по поводу административной реформы, которая предполагает перейти на уезды.

От реформы пострадают люди, и в первую очередь дети. То, что больницы должны перейти с баланса местных органов власти в ведение минздрава, вызывает вопрос - будут ли они работать? Никаких гарантий нет и не факт, что местные органы власти их отдадут, - считает эксперт.

Башкан Гагаузии Ирина Влах заявила, что не допустит закрытия районных больниц в автономии. Она отметила, что на протяжении последних лет больницы в Комрате, Чадыр-Лунге и Вулканештах были модернизированы, в них укреплен кадровый потенциал, закуплено новое оборудование.

«В систему здравоохранения региона инвестированы десятки миллионов леев бюджетных и грантовых средств. Их направили на текущий и капитальный ремонт помещений, приобретение дорогостоящего оборудования от международных партнеров по развитию. Несмотря на реализуемую реформу системы здравоохранения на национальном уровне, в Гагаузии все районные больницы продолжат свою деятельность и будут оказывать медицинские услуги в прежних объемах», - подчеркивается в заявлении башкана.

На те же грабли

- Если реформа позволит улучшить качество медицинских услуг, то это - хорошее стремление, - считает депутат от ПКРМ Елена Боднаренко. – Другое дело, как эти намерения будут воплощать в жизнь? Для того чтобы построить 11 новых региональных больниц, нужны деньги, которых в Молдове нет. Нам говорят о том, что региональная больница должна находиться на расстоянии 70 км или часа езды от населенного пункта. Но, на наш взгляд, нужно в первую очередь привести в порядок дорожное покрытие. Потому что если теоретически за час можно доехать, то практически, особенно в зимой, по молдавским сельским дорогам это не удастся. Тогда весь смысл реформы теряется. Также не многие люди смогут поехать к специалистам, т.к. у них не будет денег на дорогу, питание, проживание, если нужно будет задержаться на несколько дней. Если реформа должна принести какие-то положительные моменты, то сегодня мы к ней не готовы.  

Система, которую хотят предложить в Молдове, была внедрена в Эстонии. Там построили мощные клиники с современным, качественным, высокотехнологическим оборудованием. У них создана вся инфраструктура, чтобы пациенты были своевременно доставлены в те медучреждения, которые находятся недалеко. У них эта система работает.

Если бы мы имели доступ ко всем цифрам, касающимся расходования средств из фонда медстрахования, то мы бы убедились в том, что резервы есть и сегодня. И для повышения заработной платы врачам, и для приобретения нового оборудования для профилактики заболевания. На 2016 г. было запланировано 40 млн. леев, и большая часть средств не использована, потому что не подготовлены какие-то регламенты. Менеджмент должен быть более эффективным. И даже если есть целесообразность в этой реформе, её нужно продумать и не спешить внедрять, делать с учетом других изменений, в первую очередь инфраструктурных.

Исходя из наших условий, шесть лет для внедрения реформы - срок недостаточный. Вполне возможно, что уровень медицинских услуг упадет. Если вернуться к практике проведения реформ в Молдове или вспомнить пенсионную реформу, нам говорили, что более 80 тыс. граждан получат «валоризированные» пенсии. При встречах с избирателями в районах, мы получаем информацию, что только единицы людей, которые вышли на пенсию с 2001 по 2008 гг. получили валоризированную пенсию. Боюсь, что так будет и здесь. Или что-то недосчитают или просчитают. В этой ситуации пострадают села, удаленные населённые пункты.

Кроме того, нельзя забывать тот факт, что многие районные советы инвестировали в больницы, которые находятся на их балансе. Они брали кредиты. Например, для капитального ремонта в некоторых отделениях Флорешты взяли в кредит 4 млн. леев, Дрокия - 5 млн. леев. И что им теперь делать? Если будет построена новая региональная больница в Сороках, то в Дрокии или Единцах огромные отремонтированные здания не будут использованы в полном объеме. Естественно, такое здание будет разрушаться. Ситуация будет такой же, как после реформы в системе образования. Многие отремонтированные школы оказались закрытыми. Находясь на балансе сельских примэрий, у которых не всегда есть деньги на зарплату сторожам, они разрушаются, как когда-то книжные магазины «Луминица» и другие объекты, - подчеркнула депутат.